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Salute Mentale

Il grande cavallo azzurro


Domenica 25 febbraio 1973, un grande corteo festoso e colorato esce dal manicomio di Trieste e si riversa nelle strade della città giuliana. A guidarlo un grande cavallo di cartapesta azzurro le cui zampe poggiano su una base di legno con le ruote. A trascinarlo, matti, medici, infermieri, volontari, operatori che, con Franco Basaglia, hanno iniziato, dal 1971, l’opera di smantellamento dell’asilo psichiatrico. Trieste sarà, il 21 aprile 1980, la prima città al mondo a chiudere ufficialmente e definitivamente un manicomio. Scrive Robert Castel: «Marco Cavallo è uscito dall’ospedale, seguito in processione da tutti i malati che si riappropriavano così simbolicamente della città. Da allora Marco Cavallo, emblema della desegregazione dei malati mentali, ha viaggiato in tutta Europa»(1).

Il cavallo azzurro, che introduce anche a questa sezione del Rapporto, è diventato, quindi, il simbolo di quel processo di superamento dei manicomi che ha trovato in Italia, a partire dall’opera di Franco Basaglia, la sua sanzione normativa nella legge 180 del 1978 (le previsioni della 180 saranno poi trasposte nella Legge 833/1978 di istituzione del Servizio Sanitario Nazionale(2)).

A 42 anni dalla sua approvazione, la “Legge Basaglia”, tra i più importanti esempi di riforma della storia repubblicana italiana, continua a rappresentare l’atto fondativo di una nuova possibilità di pensare e operare l’intervento psichiatrico, non più centrato sull’internamento asilare, l’esclusione dei matti e l’associazione tra malattia mentale e pericolosità. Si punta, piuttosto, alla tutela e alla promozione della salute mentale, all’interno di un processo di cura che mette al centro la persona sofferente all’interno del suo contesto sociale e relazionale, valorizzandone la biografia e riconoscendone il diritto di cittadinanza.

Nonostante il superamento del manicomio, la 180 ha faticato e ancora incontra grandi ostacoli alla sua piena applicazione. Resta quello che già Franco Basaglia chiamava «il fascino discreto del manicomio», a disegnare vecchi e nuovi orizzonti di stigmatizzazione, esclusione e mancata risposta terapeutica.

Nei prossimi paragrafi si affronteranno alcune delle questioni che restano ancora da definire e affrontare perché il percorso di liberazione e garanzia dei diritti delle persone con sofferenza psichica, iniziato da Marco Cavallo, possa dirsi veramente concluso.


Le difformità territoriali dell’assistenza psichiatrica


Il 10 novembre 2010, alle 19,22, l’Ansa lancia un dispaccio che titola: «Addio manicomi, chiusi gli ultimi tre privati al Sud». A trentadue anni dalla Legge 180, con la chiusura di tre ex ospedali psichiatrici privati a Foggia, Bisceglie e Palermo e il trasferimento degli ultimi 293 “ospiti manicomiali” ancora presenti in queste strutture, si completa definitivamente la complessa e difficile fase di superamento degli asili psichiatrici in Italia. D’altro canto, anche la chiusura dei manicomi pubblici è stata tutt’altro che lineare e immediata: si sono rese necessarie misure di carattere economico-finanziario, sotto forma di penalità nei trasferimenti di fondi(3), per “costringere” le Regioni a realizzare il trasferimento dei degenti ancora ricoverati (a Lecce e Napoli, gli ultimi due ospedali psichiatrici pubblici chiudono solo nel 2002).

I gravi ritardi e le difficoltà applicative della riforma del 1978 concernono anche la realizzazione della rete di servizi territoriali (come previsti nei due Progetto Obiettivo per la Salute Mentale 1994-96 e 1998-2000). In particolare, ancora oggi, si registra una profonda disomogeneità territoriale dell’assistenza psichiatrica, con differenze endemiche, soprattutto tra Nord e Sud del Paese, che si sono ulteriormente accentuate dopo la riforma del titolo V della Costituzione, con l’autonomia degli enti regionali a definire i piani sanitari locali.

La prima e più macroscopica differenza si evidenzia nella spesa per la salute mentale: in media, all’assistenza psichiatrica viene assegnato circa il 3,5% del Fondo sanitario nazionale (a fronte di un fabbisogno pari almeno al 5%), ma con punte che si avvicinano al 7% in realtà come le Provincie Autonome di Trento e Bolzano, mentre in alcune regioni del Sud, come Basilicata, Marche e Campania, a stento si supera il 2%. Così, come evidenzia il grafico sottostante, se è di 78 euro per residente il costo medio annuo dell’assistenza psichiatrica, sia territoriale che ospedaliera, si registra una enorme forbice che va dai 48,4 euro della Basilicata ai 168,6 della Provincia di Trento. Si struttura quella che la Società italiana di epidemiologia psichiatrica, elaborando i dati forniti dal Ministero, ha definito una “Mappa delle diseguaglianze(4), con inevitabili ripercussioni sulla qualità e sulle modalità dell’assistenza psichiatrica territoriale.


C15. Grafico 1 • Costo pro-capite per assistenza psichiatrica, anno 2017 (valori in €)

Naturalmente, pur essendo un indicatore estremamente importante, la valutazione dell’assistenza psichiatrica non può essere determinata solo dal “quanto si spende” e si deve tener conto anche e soprattutto della congruità della spesa (“come si spende”). Gli investimenti, infatti, dovrebbero tendere a evitare nuove forme di istituzionalizzazione e stigmatizzazione e garantire (ad esempio attraverso servizi aperti sulle 24 ore, un congruo numero di operatori costantemente formati e la presenza di diverse professionalità all’interno dell’équipe territoriale) una corretta prevenzione che riduca il ricorso all’intervento d’urgenza, innanzitutto quello del trattamento sanitario obbligatorio (tso).


Il tso


Il 5 agosto 2015, un uomo di 45 anni, Andrea Soldi, sofferente psichico, subisce un trattamento sanitario obbligatorio mentre è seduto su una panchina di Piazza Umbria, a Torino. Secondo quanto accertato durante il primo grado di giudizio (che nel maggio 2018 porta alla condanna dello psichiatra e dei tre agenti di Polizia municipale intervenuti), resistendo al ricovero, Soldi viene bloccato in modo violento alle spalle con una stretta al collo e, poi, ammanettato, viene caricato a faccia in giù in autoambulanza, senza che nessuno si preoccupi di verificare il suo stato di salute. Andrea Soldi giunge già cianotico e agonizzante al pronto soccorso, dove poi ne è constatata la morte.

La tragica vicenda di Soldi non è isolata. Insieme ad altri drammatici episodi, anche questa storia mostra come l’intervento d’urgenza nei confronti di un sofferente psichico, realizzato troppo spesso senza le adeguate salvaguardie e tutele da operatori privi di specifica formazione, rischi di perdere connotazioni sanitarie per scadere in una mera azione di ordine pubblico.

Tra gli interventi d’urgenza, il trattamento sanitario obbligatorio, previsto dall’art. 32 della Costituzione, e specificamente regolamentato in campo psichiatrico dalla Legge 180 e quindi dalla 833 del 1978, rappresenta un istituto medico-giuridico estremamente complesso. Il legislatore lo ha dettagliatamente disciplinato, prevedendo una serie di salvaguardie e connotandolo come extrema ratio dell’intervento psichiatrico, realizzato sempre nel rispetto della dignità della persona e dei diritti civili e politici garantiti dalla Costituzione.

Il tso, evidentemente, costituisce anche un importante indicatore per valutare i servizi territoriali, laddove il ricorso intensivo a questo strumento rappresenta una inefficienza nella prevenzione degli episodi di crisi. Come mostra il grafico sottostante, la media nazionale di trattamenti sanitari obbligatori, nel 2017, è stata di 15/100.000 abitanti, anche in questo caso con grandi differenze territoriali, passando dai 29 tso/100.000 abitanti della Sicilia, ai 3 tso/100.000 abitanti del Friuli Venezia Giulia.


C15. Grafico 2 • Trattamenti sanitari obbligatori (TSO) - tassi per 10.000 abitanti


I dati del Ministero indicherebbero, nell’ultimo triennio esaminato, una diminuzione del numero complessivo di tso (8299 nel 2015, 7963 nel 2016, 7608 nel 2017). Tuttavia, si deve registrare come il Garante nazionale dei detenuti abbia più volte sottolineato la carenza e l’incompletezza dei dati forniti, sollecitando la predisposizione di un Registro nazionale dei trattamenti sanitari obbligatori(5).

Il fatto stesso che i tso rientrino tra le prassi di interesse del Garante evidenzia l’estrema delicatezza di uno strumento che incide direttamente sulla libertà personale. D’altro canto, gli stessi principi di tutela previsti dalla Legge 180, rischiano un loro scadimento nella prassi. Si assiste a una burocratizzazione della procedura che si palesa, ad esempio, nell’adozione di moduli prestampati sia da parte dei sanitari che promuovono il tso, sia da parte del sindaco che ne emette l’ordinanza. Anche il ruolo del giudice tutelare sembra ridursi a una funzione prevalentemente notariale, volta ad accertarne la mera correttezza procedurale.

Il tso, che fin dall’inizio è stato oggetto di forti critiche, ha rappresentato, al momento del superamento dei manicomi, il punto di compromesso tra le istanze più innovative e quelle conservatrici. Nella ratio del legislatore del 1978 tiene insieme la volontà di tutela delle persone più fragili e una clausola di “rassicurazione sociale” a fronte della chiusura degli istituti psichiatrici.

Le diverse proposte di riforma della Legge 180, che non hanno però mai completato il loro iter parlamentare, hanno tutte cercato di modificare le previsioni legate al tso. Alcune puntano ad aumentare le forme di tutela anche giurisdizionali della persona che vi è sottoposta (va in questa direzione, ad esempio, la proposta messa appunto dai Radicali Italiani nel 2018(6)); altre vogliono rafforzare il mandato securitario dell’istituto, aumentandone la durata e prevedendo luoghi speciali per il ricovero delle persone sottoposte a tso (questi i contenuti, ad esempio, del Disegno di legge presentato nel 2018 dalla senatrice leghista Raffaella Marin(7)).

Senza poter qui indagare le complesse questioni giuridiche inerenti il tso (anche a fronte della Convenzione sui diritti delle persone con disabilità(8)), e rimarcando come la sua previsione si iscriva all’interno del forte ancoraggio costituzionale della Legge 180(9), si evidenzia, però, l’esigenza di una piena consapevolezza, da parte di tutti gli attori coinvolti, del profondo significato che un tso assume nella vita della persona che vi è sottoposta. Ancora, si sottolinea la ferma necessità di attuare fino in fondo tutte quelle iniziative e garanzie, pure prescritte dalla legge, volte innanzitutto a limitarne l’utilizzo e comunque a tutelare i diritti e la dignità di chi lo subisce. Si evidenzia, poi, la necessità di evitare l’errata equiparazione tra tso e contenzione e di superare l’equazione ottocentesca tra sofferenza psichica e pericolosità sociale, cancellata normativamente dalla 180, ma sopravvissuta in una weltanschauung securitaria che oggi si sostanzia anche nell’utilizzo, per l’esecuzione dei tso, di scudi respingenti e pistole elettrificate (i taser, la cui adozione da parte delle forze dell’ordine viene ulteriormente estesa dalle previsioni del cosiddetto “Decreto sicurezza” del 2018(10)). Inoltre, bisognerebbe agire perché nei reparti di ricovero ospedaliero, gli Spdc (Servizi psichiatrici di diagnosi e cura), sia evitata la riproposizione di logiche e prassi manicomiali, a partire dall’adozione di indicazioni “speciali” (che a volte contrastano con le esplicite disposizioni normative, come nel caso del diniego di incontro con i familiari), fino alla strutturazione degli spazi (delimitati troppo spesso da porte chiuse), e al ricorso sistemico alla contenzione (fisica, ambientale, chimica).


La contenzione fisica


Martedì 13 agosto 2019, una giovane donna di 19 anni, Elena Casetto, legata al letto di contenzione, perde la vita tra le fiamme divampate nel reparto di psichiatria dell’ospedale “Papa Giovanni XXIII” di Bergamo. Saranno gli organi giudiziari a far luce su quanto accaduto quella tragica mattina d’estate. A rendere ancora più assurda questa morte, la condizione cui Elena è costretta: bloccata, braccia e gambe, su un letto di un ospedale pubblico, laddove, ancora, la contenzione fisica è considerata parte delle opzioni trattamentali messe in campo dalla psichiatria. La morte di Elena Casetto richiama alla mente un’altra vicenda, quella di Antonia Bernardini, deceduta a seguito delle ustioni riportate per l’incendio del letto di contenzione del manicomio giudiziario di Pozzuoli sul quale era legata da 43 giorni(11). Perché, come scrive Christa Wolf, il passato non è morto, non è nemmeno passato, e la contenzione fisica, l’utilizzo di fascette e legacci per bloccare un sofferente psichico ad un letto rappresentano, insieme all’elettroshock (che pure continua ad essere adoperato anche in Italia), una delle pratiche che maggiormente richiamano l’orizzonte operazionale manicomiale. Seppure utilizzata in oltre il 90% degli Spdc, oggetto di linee guida volte a normalizzarne l’adozione, e pur trovando propugnatori nella letteratura scientifica di settore, qui si sostiene, in linea con le indicazioni del Comitato nazionale di bioetica(12), che la contenzione rappresenti sempre una violazione dei diritti fondamentali della persona. Inoltre, come sancito dalla Cassazione nel processo per la morte di Francesco Mastrogiavanni(13), questa pratica non può mai essere considerata un atto medico e quindi terapeutico, configurandosi piuttosto come presidio restrittivo che svolge una «mera funzione di tipo “cautelare”»(14). Come richiamato da alcuni autori(15), dimostrato in significative esperienze(16) e sostenuto da importanti campagne sociali(17), si afferma quindi la possibilità di un intervento psichiatrico che faccia totalmente a meno della contenzione fisica, senza sostituirla con quella chimica e ambientale.


Abuso farmacologico e medicalizzazione 


Il 19 gennaio 1952, per la prima volta, un farmaco antipsicotico, la clorpromazina, viene utilizzato su un paziente psichiatrico, Jacques Lh. Inizia così, con l’introduzione dei primi neurolettici per il trattamento delle psicosi, quella che può essere definita la “rivoluzione farmacologica” della cura psichiatrica. La prescrizione di farmaci psicoattivi (agli antipsicotici si aggiungeranno, tra gli anni Cinquanta e Sessanta, gli ansiolitici e gli antidepressivi) diventa, infatti, il principale strumento di intervento della medicina mentale.

Il ricorso ai farmaci psichiatrici dovrà presto fare i conti, da un lato, con i gravi effetti collaterali derivanti dalla loro assunzione, dall’altro con un loro utilizzo “cosmetico”(18), non più finalizzato allo “star bene” rispetto ad un preciso quadro patologico, ma anche alla possibilità di “stare meglio” a fronte di condizioni meramente esistenziali quali l’ansia e la depressione, garantendo risposte maggiormente performative al modello sociale di riferimento.

Se i farmaci di seconda generazione hanno parzialmente mitigato l’impatto di alcuni effetti collaterali (che restano comunque pesanti e a volte invalidanti, determinando, tra l’altro, anche fenomeni di dipendenza), il loro utilizzo “cosmetico” è cresciuto sempre più. Inoltre, il “nuovo testamento” della psichiatria mondiale (il Dsm V, manuale diagnostico redatto negli Usa, cui è correlato anche l’ICD11, la classificazione delle malattie redatta dall’Oms), “diluisce” la follia in centinaia di sindromi. Si assiste così alla patologizzazione di sfere sempre più ampie del vissuto quotidiano. Oggi, ad esempio, gli universi dell’infanzia e dell’adolescenza, soprattutto all’interno del percorso scolastico, sono oggetto di una classificazione psichiatrica sempre più invasiva, a cui si associa, fin dalla più tenera età, la prescrizione di psicofarmaci. I processi di medicalizzazione (e spesso di riduzionismo) sono, infatti, strettamente associati al crescente numero di prescrizioni e consumo di psicofarmaci.

Nel 2017, secondo i dati forniti dal Ministero della Salute, in Italia sono state erogate oltre 48 milioni di confezioni di antidepressivi, antipsicotici e litio, per una spesa lorda complessiva di quasi 516 milioni di euro. Questi numeri devono essere correlati anche a un approccio psichiatrico sempre più volto a “silenziare” farmacologicamente il sintomo, dando una risposta non tanto al bisogno di cura espresso dal sofferente, quanto, soprattutto, alla necessità di trattamento richiesta dall’insieme sociale e familiare. Secondo alcuni autori, siamo entrati nell’età del manicomio chimico(19), laddove, come già avvertiva Foucault in merito alla storia dei manicomi(20), la camisolle chimique sostituisce il gilet de force all’interno di dispositivi comunque volti al controllo e all’esclusione dell’anormalità.

Quello asilare, insegna Robert Castel(21), è innanzitutto un orizzonte morale all’interno del quale la psichiatria si iscrive come insieme di saperi e tecniche di potere. Il processo di metamorfizzazione del manicomio non necessita più (ma non per questo le cancella dal proprio campo operazionale) delle vecchie e possenti mura degli istituti psichiatrici, ne ripropone però spesso logiche e prassi.


Cronicari


Il 24 febbraio 1945 un convoglio parte da Trieste con destinazione Dachau. Prima di arrivare al campo di concentramento tedesco, il treno si ferma anche a Udine, saranno 410 i deportati. Tra loro c’è Miro, nato a Budagne, soldato italiano accusato di diserzione, catturato dai tedeschi mentre prova a rubare qualche zolletta di zucchero dai rifornimenti destinati alle milizie naziste: «ero ubriaco di fame», racconterà lui stesso sessant’anni dopo. Perché Miro, prigioniero numero 142237, è tra i sopravvissuti di Dachau. Ma le esperienze dure non sono finite: il campo profughi, il lavoro in miniera, poi il carcere, agli inizi degli anni ‘50, perseguito dalla magistratura militare, come tanti altri disertori, anche dopo la Guerra. In prigione sviluppa una grave forma di sofferenza, ha comportamenti autolesionistici, rifiuta il cibo, è trasferito al manicomio di Roma, il Santa Maria della Pietà. Da qui dopo 10 mesi al manicomio di Aversa, il Santa Maria Maddalena, dal quale, nel 1956, ancora pendente la condanna di diserzione, viene quindi mandato all’Ospedale psichiatrico giudiziario della stessa città, il Filippo Saporito. Miro è internato nell’Opg fino al settembre 1962, quando è poi ricoverato definitivamente al Santa Maria Maddalena. Vi resta per altri 36 anni, senza mai uscire, fino all’aprile 1998, quando l’ex Op sta ormai chiudendo. Miro, però, non riacquista la libertà, viene ricoverato in una delle Residenze assistenziali del privato sociale che in Italia, con i più svariati nomi (“case albergo”, “case di cura neuropsichiatriche”, “case della divina provvidenza”, “residenze protette”), stanno diventando i nuovi cronicari dei sofferenti psichici. In quegli anni, queste strutture si riempiono di ex internati dei manicomi, a volte “ceduti a pacchetti” dalle Usl a un privato sociale affaristico e speculativo che, in alcuni territori, è pure contiguo alla criminalità organizzata.

Da allora, la residenzialità psichiatrico-riabilitativa, insieme a quella per anziani, è assurta al ruolo di parte integrante dell’assistenza psichiatrica(22), diventando anche un grande business, con i proprietari che influenzano direttamente e con forza il decisore politico (nazionale e locale). Si evidenziano la carenza o assenza dei controlli, un sistema di accreditamento inadeguato, la frequente commistione di interessi con medici e operatori dei servizi pubblici. Così, in deroga “regionale” ai limiti imposti dalle normative nazionali (o mettendo in campo stratagemmi meramente furbeschi), si sono spesso realizzate strutture polimodulari, anche con centinaia di posti letto, in cui, tra l’altro, si registra l’assenza di personale adeguato (per numero e professionalità), non si prevedono progetti individualizzati, si evidenzia un abuso di terapia farmacologica e si ricorre alla contenzione. Inoltre, le attività riabilitative risultano prive di finalità chiare e anziché puntare alla capacitazione e risocializzazione dei ricoverati, diventano troppo

spesso un mero esercizio per “ingannare” un tempo estremamente dilatato. In queste strutture, infatti, si registrano scarsi tassi di dimissione e ricoveri a lungo termine, se non senza fine(23). Le persone ricoverate (anche giovani) subiscono processi di cronicizzazione, spersonalizzazione, infantilizzazione, violazione del sé, che riproducono i vissuti manicomiali. Per le famiglie, anche a fronte delle deficienze del sistema psichiatrico territoriale, le residenze possono rappresentare la soluzione per allontanare persone di cui non vogliono o non riescono a prendersi cura; quando pure sono presenti gli amministratori di sostegno non sono rari i casi di veri e propri abusi e comportamenti truffaldini che sviliscono il ruolo di questa figura(24). Insomma, come mostrato da Nicola Valentino, in questa tipologia di residenze “post-manicomiali”, spesso si ripropongono strutturazioni e prassi delle istituzioni totali(25) sicché, nella realtà fattuale, diventano luoghi di abbandono e mortificazione.

Miro vive in uno di questi “non-luoghi” fino ai primi anni del nuovo secolo quando, finalmente, grazie alla sperimentazione dei progetti terapeutici individualizzati sostenuti da budget di salute, è preso in carico da una cooperativa sociale. Vive così l’ultimo periodo della sua vita in una civile abitazione, ritrovando un suo posto nel mondo. Miro torna anche a recuperare le foglie, a piegarle fino a farne un’armonica e quindi a suonarle, perché la musica, dice, è di una “bellezza troppo bellezza”. E nonostante abbia vissuto l’orrore della Guerra, del lager, del carcere, del manicomio e dell’Opg, continua ogni volta, nel saluto, ad augurarti “buona vita”.

Miro muore il 5 agosto del 2007, a 85 anni, 46 dei quali, oltre metà della sua vita, vissuti in manicomio civile o giudiziario.

Il valore e il significato del superamento di queste strutture, che si è completato con la chiusura degli Opg nel 2017, si comprende solo partendo dalla storia di Miro, dalla vita e dai corpi di tutte le donne, gli uomini, i bambini che hanno attraversato questi luoghi. Solo restando fedeli a questo orizzonte di senso, agli oppressi e alla “bellezza troppo bellezza”, si potrà continuare la lotta contro le nuove forme di manicomializzazione e istituzionalizzazione della sofferenza.


Dagli Opg alle Rems


L’11 maggio 2017, con il trasferimento dell’ultimo internato, chiude l’Opg di Barcellona Pozzo di Gotto in Sicilia. Si completa così il processo di superamento di questi istituti psichiatrico-giudiziari iniziato da Napoli/Secondigliano (dicembre 2015), e proseguito con la chiusura delle strutture di Reggio Emilia (maggio 2016), Aversa (giugno 2016), Montelupo Fiorentino (febbraio 2017) e la riconversione in Rems (Residenza per l’esecuzione delle misure di sicurezza) di quello di Castiglione delle Stiviere. Attuando le previsioni delle Leggi 9/2012, 57/2013 e 81/2014, con il superamento di quelli che (prima della riforma dell’ordinamento penitenziario del 1975) erano chiamati manicomi giudiziari(26), si completa il processo di deistituzionalizzazione psichiatrica iniziato nel 1978. Seppure infatti i manicomi giudiziari, anche a causa di una serie di scandali succedutisi negli anni ’70 (innanzitutto il citato caso di Antonia Bernardini e quello di Aldo Trivini ad Aversa(27)), siano al centro del dibattito pubblico che contribuisce in modo determinante all’approvazione della Legge 180, la stessa non contempla alcuna previsione in merito agli istituti psichiatrico-giudiziari(28). Questi luoghi, a partire dalle teorizzazioni di Cesare Lombroso e dall’apertura della “sezione per maniaci” nel 1876 ad Aversa, fino al 2017, hanno rappresentato il luogo di eccezione riservato al “folle reo” (l’autore di reato riconosciuto incapace di intendere e di volere), e al “reo folle” (il condannato con sopravvenuta sofferenza psichica nel periodo di detenzione).

La Legge 81/2014 non sostituisce, come troppo spesso ancora si ripete, gli Ospedali psichiatrico giudiziari con le Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza. Le Rems, infatti, costituiscono la soluzione estrema e residuale di un sistema che, definendo stretti rapporti di collaborazione e protocolli operativi tra sistema giudiziario e Azienda sanitaria, dovrebbe essere centrato sulla presa in carico territoriale da parte dei Dipartimenti di salute mentale, attraverso progetti terapeutici individualizzati rivolti alle persone prosciolte per vizio di mente.

A differenza degli Opg, le Rems hanno una caratterizzazione prettamente sanitaria, sono dotate di massimo 20 posti letto e non dovrebbero avere una strutturazione né seguire logiche proprie degli istituti penitenziari (ma su questi aspetti si assiste a una grande difformità tra le diverse realtà). La loro localizzazione dovrebbe evitare, per quanto possibile, l’allontanamento della persona ricoverata dal proprio contesto di vita (secondo i dati forniti dal Garante per i detenuti nella Relazione al Parlamento del 2019, sono 629 i ricoverati nelle 30 Rems presenti sul territorio nazionale, di cui 5 private a regime misto, una polimodulare a Castiglione delle Stiviere). Inoltre, come chiarito dal Consiglio superiore della magistratura(29), nelle Rems potrebbero essere ricoverate solo le persone con misura di sicurezza definitiva. Invece, come evidenzia il grafico sottostante, si perpetua la presenza di quanti sono sottoposti a misura di sicurezza provvisoria, contribuendo a determinare carenza di posti, liste di attesa, difficoltà nella programmazione degli interventi.


C15. Grafico 3 • Distribuzione regionale degli ospiti presenti nelle Rems* per posizione giuridica (2018)


La legge 81, stabilendo che le misure di sicurezza non possano superare il massimo edittale della pena, determina anche il superamento dei cosiddetti “ergastoli bianchi”, conseguenza del ricorso alle proroghe della misura detentiva. Tuttavia, il punto più controverso della riforma è rappresentato proprio dal mancato superamento del dispositivo giuridico-psichiatrico del “doppio binario” introdotto dal Codice Rocco, per cui l’autore di reato riconosciuto infermo di mente viene condannato a una misura di sicurezza che può portare all’internamento in Opg e oggi nelle Rems. La mancata revisione della “non imputabilità” evidenzia la parzialità del percorso avviato. Inoltre, si sono eluse le questioni inerenti i “rei folli”: precedentemente inviati in Opg, oggi invece, se non viene disposta la detenzione domiciliare per sopravvenuta infermità psichica (possibilità concretizzata dalla sentenza della Corte Costituzionale 99/2019(30)), restano nelle articolazioni psichiatriche delle carceri. Luoghi che, anche a causa dei mancati progetti di riforma, risultano del tutto inadeguati alla cura e alla presa in carico della sofferenza psichica. D’altro canto, continua a rappresentare un nodo irrisolto il più complessivo tema della salute mentale in carcere, spazio iatrogeno all’interno del quale seguitano a registrarsi enormi criticità in tema di garanzia e tutela dei diritti e della dignità della persona reclusa(31). All’interno degli istituti di pena, al di là della inadeguatezza delle strutture e alla carenza di personale specializzato, il disagio psichico continua ad essere affrontato quasi esclusivamente attraverso la massiva somministrazione di psicofarmaci e il ricorso alla contenzione fisica e ambientale.

Il superamento degli Opg costituisce un risultato di valenza storica. Tuttavia, sussistono il rischio di trasformare le Rems in mini-Opg, il dispositivo delle misure di sicurezza, la più complessiva definizione penalistica del sofferente psichico (che ripropone nei codici una sostanziale “eccezionalità” della malattia mentale associata a una pericolosità spesso naturalizzata). Tutti questi elementi continuano a tracciare un orizzonte neo-manicomialista che trova la sua concretizzazione nella trasformazione gattopardesca dell’ex Opg di Castiglione delle Stiviere in una Rems polimodulare con 157 ricoverati (dato fornito dal Garante per i detenuti nella Relazione al Parlamento del 2019)


Conclusioni


Il 28 giugno 1979, nel corso di un incontro svolto a Rio de Janeiro, Basaglia affermava:

La cosa importante è che abbiamo dimostrato che l’impossibile diventa possibile. Dieci, quindici, vent’anni fa era impensabile che un manicomio potesse essere distrutto. Magari i manicomi torneranno a essere chiusi e più chiusi di prima, io non lo so, ma a ogni modo noi abbiamo dimostrato che si può assistere la persona folle in un altro modo, e la testimonianza è fondamentale. […] noi, nella nostra debolezza, in questa minoranza che siamo, non possiamo vincere. È il potere che vince sempre. Noi possiamo al massimo convincere. Nel momento in cui convinciamo, noi vinciamo, cioè determiniamo una situazione di trasformazione difficile da recuperare(32).

L’orizzonte proprio alla teoria e alla prassi basagliana è quello della “utopia della realtà”, di un pensiero in grado di pensare ciò che appare impossibile e di una pratica che, tendendo a questo, modifica nella quotidianità la condizione esistente.

Al di là della rivoluzionaria chiusura dei manicomi, l’azione basagliana è volta sempre e innanzitutto alla piena restituzione al diritto di cittadinanza del sofferente psichico, ri-tessendo una trama di legami affettivi e relazionali, ri-costruendo quei processi di inclusione sociale, economica, lavorativa da cui questi soggetti sono stati esclusi.

L’azione di deistituzionalizzazione, allora, coinvolge la società nel suo complesso, richiede una profonda operazione di rinnovamento culturale, è sempre e innanzitutto un agire politico.

La “politicità” è uno dei tratti che maggiormente caratterizza l’esperienza basagliana, ed oggi si avverte la necessità di recuperare questa dimensione, facendo uscire la questione psichiatrica dalla terraferma degli specialismi psichiatrizzanti e storicizzanti in cui viene soffocato il dibattito in materia, restituendo il tema della salute mentale al suo valore di punto nodale della Democrazia.

Le questioni che abbiamo riportato nei paragrafi precedenti, e altre che si potrebbero aggiungere, dimostrano come, pure abbattuto, il manicomio resti un orizzonte operazionale della psichiatria all’interno dell’insieme sociale, economico e politico nel quale sempre opera e con il quale strettamente interagisce.

Oggi, nell’intreccio di nuove e vecchie categorie di esclusione (molte delle quali come i migranti, le donne, i poveri sono al centro di altri capitoli di questo Rapporto e presentano specificità anche nel campo della salute mentale), si definiscono ancora i capri espiatori dei mali sociali, all’interno di un clima politico che ha strutturato nuovi assiomi di controllo ed espulsione, promuovendo la paura del “diverso” e contorcendo i concetti di sicurezza e decoro. La psichiatria, quale scienza sociale, ancora gioca un ruolo essenziale in questo intreccio di saperi che “producono verità” e poteri che le agiscono come strumento di dominio.

I sofferenti psichici, e con loro le loro famiglie, continuano a vivere ai margini della società, spesso rinchiusi in piccoli manicomi domestici o in nuovi cronicari della sofferenza, in uno spazio di sottrazione di diritti e di istituzionalizzazione della cura.

Prepotenti forme di medicalizzazione, anche e soprattutto psichiatrica, conquistano spazi e tempi del vissuto quotidiano di milioni di persone, definendo confini sempre più fluidi e incerti tra normale e patologico.

A fronte di tutto questo, la chiusura dei manicomi resta un atto rivoluzionario, che ancora apre possibilità e strade da percorrere. Per farlo, per riprendere il cammino di Marco Cavallo senza istituzionalizzarlo, sarà necessario rinnovare il coraggio per pensare un’utopia della realtà, recuperare la responsabilità di porre la salute mentale come questione politica.


Aggiornamento Covid-19


Centri diurni chiusi, ingressi nei Centri di salute mentale ridotti e contingentati, attività di riabilitazione e di gruppo interrotte, assistenza psichiatrica e psicologica trasferita, dove possibile, in remoto, attraverso videochiamate e messaggi. Il virus Sars-CoV-2 ha fortemente inciso sui servizi di salute mentale, evidenziando le differenze territoriali già in essere prima della pandemia, con le realtà più avanzate che hanno sperimentato strategie di adattamento per non interrompere la presa in carico delle persone sofferenti, mentre quelle che già faticavano a garantire buoni standard qualitativi di assistenza hanno palesato ulteriori difficoltà. Drammatica, come sappiamo, la situazione nelle grandi strutture residenziali, per anziani e persone con disabilità fisica e psichica, diventate focolai di contagio (oltre il 40% del numero complessivo di casi registrati) con un impressionante numero di decessi  (settemila solo tra febbraio e aprile).

D’altro canto, se non si possono dedurre semplicistiche equazioni, ed appare evidente l’intervento di ulteriori fattori ad aggravare gli esiti della pandemia, si evidenzia come le prime quattro Regioni italiane (Lombardia, Piemonte, Veneto ed Emilia Romagna) per numero di strutture e posti letto della grande residenzialità, siano anche quelle in cui si è registrato il maggior numero di casi di contagio e decessi per Covid 19. Come sostenuto dalla “Conferenza salute mentale” a seguito dell’Assemblea nazionale del 30 maggio, sarà necessario «sostituire gli spazi dell’esclusione con i luoghi della vita», e quindi «riconvertire le strutture residenziali h24 destinate ad anziani e persone con disabilità fisiche e mentali, un modello che si è dimostrato fallimentare e pericoloso». Più complessivamente, si dovrà ripensare il modello post pandemico di salute mentale, tornando ad investire nel comparto per potenziare i servizi territoriali di prossimità, sostenere l’autonomia (lavorativa, abitativa e sociale) delle persone con sofferenza psichica, (anche implementando il ricorso a strumenti, come i budget di salute, volti a definire percorsi integrati di cura della sofferenza e tutela dei diritti), superare logiche e prassi di internamento, contenzione e interdizione (con particolare attenzione ad evitare lo slittamento dei tso a meri interventi di ordine pubblico, con gli Spdc trasformati in luoghi custodialistici di contenimento fisico e farmacologico, pratiche denunciate pure nel corso della pandemia).


Note

(1) - R. Castel, La ville natale de “Marco Cavallo”. Embleme de l’antipsychiatrie, in “Critique”: aout-septembre 1983, n. 435-436, tr. it. di C. Pizzo, C. Tarantino, La città natale di “Marco Cavallo” emblema dell’antipsichiatria, in C. Pizzo, C. Tarantino (a cura di), Addio terraferma. Note su riforma e controriforma psichiatriche, Elio Sellino, Avellino, 2002, pp. 29, 30.

(2) - Sussistendo la validità degli articoli 10 e 11 della Legge 180, le previsioni dei primi nove articoli sono trasposte, con alcune modificazioni, all’interno degli articoli 33, 34, 35, 64 della Legge 833.

(3) - A fronte delle difficoltà per il loro completo superamento, a imporre la chiusura di tutti manicomi, la cui necessità è ribadita ancora nel Progetto Obiettivo Salute mentale 1994-1996, interverranno tre Leggi di bilancio ed una Direttiva ministeriale: la Finanziaria 724/1994, art 3, comma 5; la Direttiva del Ministero della Sanità 20 dicembre 1996 “Linee guida per la chiusura degli ex ospedali psichiatrici”; la Legge di bilancio 622/1996, art. I, commi 20 – 25; la Finanziaria 449/1997, art. 32, commi 4,5,6.

(4) - Cfr. F. Starace, F. Baccari, F. Mungai (a cura di), Salute mentale in Italia. La mappa delle disuguaglianze, in “Quaderni di epidemiologia psichiatrica”, Società italiana di epidemiologia psichiatrica, n. 2/2018.

(5) - Cfr. Garante nazionale per i diritti delle persone detenute e private della libertà personale, Relazione al Parlamento 2018, Roma, 2018; Id., Relazione al Parlamento 2019, Roma, 2019.

(6) - La proposta, consultabile sul portale dei Radicali italiani, puntando ad ampliare le garanzie giurisdizionali per le persone sottoposte a tso, introduce, tra l’altro, l’istituto della “difesa tecnica”. Previsione contro cui si sono schierati sia la Società italiana di psichiatria che autorevoli esponenti della psichiatria triestina, richiamando il rischio di una giuridificazione penalistica della procedura, che modificherebbe la filosofia di intervento sanitario-civilistica del tso.

(7) - Disegno di Legge d’iniziativa dei senatori Marin et al., Modifica degli articoli 33, 34 e 35 della legge 23 dicembre 1978, n. 833, in materia di accertamenti e trattamenti sanitari volontari e obbligatori, Senato della Repubblica, XVIII Legislatura, n. 656, comunicato alla Presidenza il 12 luglio 2018. Il disegno di legge, tra l’altro, prevede la creazione di nuove strutture, con più di trenta posti letto, dedicate ai tso protratti.

(8) - La Convenzione, ratificata dall’Italia con la Legge n. 18 del 3 marzo 2009, è consultabile in italiano nella traduzione di M.R. Saulle, sul portale del Centro regionale di informazione delle Nazioni Unite all’indirizzo https://www.unric.org/it/.

(9) - Cfr. D. Piccione, Il pensiero lungo. Franco Basaglia e la Costituzione, Alpha Beta Verlag, Merano, 2013.

(10) - Cfr. Legge 132/2018 di conversione, con modificazioni, del decreto-legge 4 ottobre 2018, n. 113.

(11) - Si consenta il rimando a D.S. Dell’Aquila, A. Esposito, Storia di Antonia. Viaggio al termine di un manicomio, Sensibili alle foglie, Roma, 2017

(12) - Cfr. Comitato nazionale per la bioetica, La contenzione: problemi bioetici, 23 aprile 2015.

(13) - Francesco Mastrogiovanni è deceduto dopo 87 ore di contenzione continuativa nel reparto ospedaliero di Vallo della Lucania. Sulla vicenda si segnala l’importante ricostruzione filmica di Costanza Quatriglio, 87 ore – Gli ultimi giorni di Francesco Mastrogiovanni, M. Visalberghi, 2015.

(14) - Cfr. Corte di Cassazione, Sezione V, sentenza n. 50497 del 20/06/2018 (depositata il 7 novembre 2018).

(15) - Si vedano in particolare: M. Mislej, L. Bicego, Assistenza e diritti. Critica alla contenzione e alle cattive pratiche, Carocci, Roma, 2007; G. Del Giudice, … e tu slegalo subito. Sulla contenzione in psichiatria, Alpha Beta Verlag, Merano, 2015; S. Mauceri (a cura di), “Contenere” la contenzione meccanica in Italia. Primo rapporto sui diritti negati dalla pratica di legare coercitivamente i pazienti psichiatrici nei Spdc, A Buon Diritto, Quaderni, n. 1 gennaio 2017.

(16) - Si veda, ad esempio, l’esperienza dell’Associazione “Club Spdc no-restraint”, per le cui iniziative si rimanda alle pagine social dell’associazione

(17) - Si veda ad esempio il movimento “E tu slegalo subito”, per le cui iniziative si rimanda al portale della campagna all’indirizzo www.slegalosubito.com.

(18) - Cfr. Cfr. P.D. Kramer, The new you, in “Psychiatric Times”, march 1990 e Id. Listening to Prozac: A Psychiatrist Explores Anti – Depression Drugs and the Remaking of Self, Fourth Estate, London, 1993.

(19) - Cfr. P. Cipriano, Il manicomio chimico. Cronache di uno psichiatra riluttante, Elèuthera, Milano, 2015.

(20) - Si rimanda innanzitutto a M. Foucault, Historie de la folie à l’age classique, Libraire Plon, Paris, 1961, trad. it. di F. Ferrucci, Storia della follia nell’età classica, Rizzoli, Milano, 1963; Id., Le pouvoir psychiatrique. Cours au Collège de France, Seuil/Gallimard, 2003, trad. it. di M. Bertani, Il potere psichiatrico. Corso al Collège de France (1973-1974), Feltrinelli, Milano, 2004.

(21) - Cfr. R. Castel, L’ordre psychiatrique. L’age d’or de l’aliénisme, 1976, Les Editions de Minuit, Paris, 1976, tr. it. di G. Procacci, L’ordine psichiatrico. L’epoca d’oro dell’alienismo, Feltrinelli, Milano, 1980. Su questo tema si consenta anche il rimando ad A. Esposito, Le scarpe dei matti. Pratiche discorsive, normative e dispositivi psichiatrici in Italia (1904-2019), ad est dell’equatore, Napoli, 2019, in particolare il cap. VIII.

(22) - Secondo i dati del Ministero, nel 2017 in Italia sono presenti 2.346 strutture residenziali, (tasso di 4,6/100.000 abitanti), per un totale di 26.310 posti letto (tasso 52/100.000 abitanti, con grandi variazioni regionali, passando dai 7 posti letto ogni 100.000 abitanti del Friuli ai 167 posti ogni 100.000 abitanti della Liguria). Nel 2017 sono stati ricoverati nelle strutture residenziali 32.5151 utenti psichiatrici.

(23) - Secondo i dati del Ministero, il valore medio del ricovero nelle strutture residenziali è pari a 815,8 giorni, ma anche qui con grandi differenze territoriali, passando dai 25,2 giorni del Friuli ai 2.016,5 giorni della Sicilia.

(24) - Istituita con la Legge 6/2004 per tutelare la capacità legale delle persone fragili e limitare l’uso dell’interdizione e dell’inabilitazione (che però anacronisticamente ancora sopravvivono), oggi la figura dell’Amministratore di sostegno fa registrare gravi criticità (non solo nei casi di persone ricoverate), a causa, soprattutto, di una professionalizzazione del ruolo (accumulo di più incarichi, indennità che diventano compensi anche lauti), di abusi che pure si registrano, di uno snaturamento del ruolo che l’Amministratore dovrebbe assumere, quale agente coadiuvante, nel processo decisionale, della persona in difficoltà e non, piuttosto, come troppo spesso accade, quale suo sostituto.

(25) - Cfr. N. Valentino (a cura di), Istituzioni post-manicomiali. Dispositivi totalizzanti e risorse di sopravvivenza nelle strutture intermedie residenziali, Sensibili alle Foglie, Dogliani (Cn), 2005.

(26) - Cfr. Legge 354/1975, recante “Norme sull’ordinamento penitenziario e sulla esecuzione delle misure privative e limitative della libertà”.

(27) - Si consenta il rimando a D. S. Dell’Aquila, A. Esposito, Cronache da un manicomio criminale, Edizioni dell’Asino, Roma, 2013.

(28) - Sopravvissuti quasi per altri 40 anni, gli Opg sono poi a lungo scomparsi dal dibattito pubblico, riproposti all’attenzione politica da alcune sentenze della Corte Costituzionale e dalla strenua azione di denuncia portata avanti soprattutto da associazioni come Antigone e studiosi come Dario Stefano Dell’Aquila e Maria Grazia Giannichedda. La svolta propedeutica a un loro superamento si ha dopo la condanna della Commissione europea per la prevenzione della tortura (Cpt), che nel 2010 denuncia le condizioni inumane e degradanti cui sono sottoposti gli internati negli Opg italiani. A seguito di questo intervento, nasce la Commissione di inchiesta sull’efficacia e l’efficienza del sistema sanitario nazionale, guidata dal Senatore Ignazio Marino che, tra il 2010 e il 2011, insieme ai carabinieri dei Nas, conduce una serie di ispezioni negli Ospedali psichiatrico giudiziari, evidenziandone, nelle relazioni e grazie alle riprese filmiche realizzate, le condizioni indecorose. Lo stesso presidente della Repubblica Giorgio Napolitano definisce gli Opg come un «estremo orrore […] inconcepibile in qualsiasi Paese appena appena civile». Queste iniziative istituzionali sono poi accompagnate e sostenute dal raggruppamento sociale di associazioni, sindacati e comitati che daranno vita alla campagna nazionale “Stop Opg”.

(29) - Cfr. Consiglio superiore della magistratura, Direttive interpretative ed applicative in materia di superamento degli ospedali psichiatrici giudiziari (Opg) e di istituzione delle Residenze per l’esecuzione delle misure di sicurezza (Rems) di cui alla legge 81 del 2014, Delibera consiliare del 19 aprile 2017; Id., Protocolli operativi in tema di misure di sicurezza psichiatriche, Risoluzione del 24 settembre 2018.

(30) - Con la Sentenza n.99 del 19 aprile 2019, la Corte Costituzionale ha dichiarato l’incostituzionalità dell’art. 47-ter, comma 1-ter, della legge 26 luglio 1975, n. 354 (Norme sull’ordinamento penitenziario e sulla esecuzione delle misure privative e limitative della libertà), nella parte in cui non prevede che, nell’ipotesi di grave infermità psichica sopravvenuta (come già accade per le gravi malattie di tipo fisico), il tribunale di sorveglianza possa disporre l’applicazione al condannato della detenzione domiciliare.

(31) - Su questo tema si rimanda innanzitutto ad Associazione Antigone, Un anno in carcere. XIV Rapporto sulle condizioni di detenzione, maggio 2018; Id., Il carcere secondo la Costituzione. XV Rapporto di Antigone sulle condizioni di detenzione, maggio 2019; Garante nazionale per i diritti delle persone detenute o private della libertà personale, Relazione al Parlamento 2019, cit.

(32) - F. Basaglia, Conferenze brasiliane, Cortina, Milano, 2018, pp. 138, 139.

Vincenzo “Bobò” Cannavacciuolo

Vincenzo “Bobò” Cannavacciuolo

(Villa di Briano, 1936 - Napoli, 2019)
DOPO 45 ANNI PASSATI IN MANICOMIO, IL TEATRO DIEDE UNA NUOVA VITA A BOBÒ: NATO SORDOMUTO E AFFETTO DA MICROCEFALIA, DIVENNE UNO DEGLI ATTORI PRINCIPALI DELLA COMPAGNIA TEATRALE DI PIPPO DELBONO

“Ci può essere una grande bellezza in persone che la società ha etichettato come matte, down, e via dicendo...”. Queste parole riassumono bene il valore del teatro dell’attore e regista genovese Pippo Delbono. Parole che calzano a pennello quando si pensa a uno degli attori più conosciuti della compagnia di Delbono: Bobò. Con Pippo hanno recitato tanti attori bravi e dal passato illustre, ma nessuno era come Bobò, per alcuni semplici motivi: Bobò era sordomuto, affetto da microcefalia e con problemi di deambulazione e, inoltre, aveva trascorso circa 50 anni nel manicomio di Aversa, dove neanche sapeva cosa fosse, il teatro. Vincenzo Cannavacciuolo nacque in provincia di Caserta nel 1936: aveva un gemello, morto in tenera età. Assistette alla liberazione di Napoli, pochi anni prima di vedere, al contrario, l’inizio della sua personale prigionia. Nel 1952 venne infatti internato nel manicomio di Aversa. L’unico destino apparentemente possibile, per “quelli come lui”. Celati, nascosti agli occhi della società e confinati in spazi chiusi e dai quali si può uscire solo con grandi difficoltà. Calò un velo d’ombra sulla vita di Vincenzo, almeno fino al 1996.


L’incontro con Pippo Delbono, che si trovava nell’istituto di Aversa per un laboratorio teatrale, cambierà la vita di Bobò. E anche quella di Pippo, che notò immediatamente questo ometto piccolo ma dal volto incredibilmente espressivo, sempre sorridente ed estremamente pacifico. Un incontro prezioso in un momento in cui il regista usciva da un periodo difficile dal punto di vista personale. Bobò lo attendeva ogni mattina con una bandierina. Adorava le bandiere, specie quelle delle squadre di calcio. Poi, ogni sera, lo riaccompagnava all’uscita. Finché, un giorno, andarono via insieme. Da allora, Bobò entrò stabilmente nella compagnia teatrale di Pippo Delbono, assunto con regolare contratto e con ruoli sempre di primo piano in ogni spettacolo, sin da uno dei primi, “Barboni”, nel quale recitò come protagonista assoluto.

Perché Bobò non parla, ma ogni suo gesto è poesia; non sente, eccetto alcuni toni molto bassi, ma è sempre attento e non sbaglia mai una scena; non è normodotato ma ha un’espressività più unica che rara. In scena sa essere un boxer, un mafioso, un clown, un sindaco, un prete, un calciatore. È la grande bellezza citata sopra, è un urlo di rabbia contro l’ottusità delle istituzioni psichiatriche, che sopravvive nonostante il tempo sia andato avanti, nonostante Franco Basaglia e la riforma, nonostante i pregiudizi. Bobò, Pippo e tutta la compagnia girano il mondo, visitano l’America Latina, l’Asia e tutti i continenti. E persino la Palestina, in un’esperienza tra guerra e speranza, tra teatro e bombe. Il teatro rimarrà per sempre la sua vita, fino all’ultimo spettacolo, “La Gioia”. Più precisamente fino al primo febbraio del 2019, quando Bobò lasciò per sempre questo mondo. La sua eredità sono i sorrisi, i personaggi e la bellezza che è stato in grado di regalare al mondo.